Notas sobre la responsabilidad objetiva del Estado
y su aplicación a la prestación de los servicios médicos de salud públicos
1. La normativa aplicable
Los artículos 190 -y siguientes- de la Ley General de la Administración Pública Nº 6227 , disponen en lo fundamental a la responsabilidad del Estado, lo siguiente:
“Artículo 190. La Administración responderá por todos los daños que cause su funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero ..”
El texto configura el deber del Estado de indemnizar o resarcir el daño producido como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Este principio de total indemnidad que caracteriza la responsabilidad patrimonial de la Administración por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos -dice el Tribunal Supremo español-, es una consecuencia del carácter objetivo de esta responsabilidad. El deber de resarcir alcanza por ello todas las consecuencias que objetivamente se deriven del hecho dañoso… No debe exigirse, en consecuencia, que los daños o perjuicios fueran previstos o previsibles, ni siquiera que fueran evitables, salvo que concurra una circunstancia de fuerza mayor. (Tribunal Constitucional. Sentencia de 4 de abril de 1977, 2662).
Así, si por una falta de servicio -si al cumplirse la función- se causa un daño, aún cuando el funcionario ejerciera su labor como tal, la administración resulta responsable en razón “del simple funcionamiento del servicio, sin necesidad de probar la culpa del funcionario encargado de su prestación...” como bien lo ha dicho la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia.
El artículo 190 LGAP recogió los principios más modernos sobre la responsabilidad extracontractual de la Administración, para establecer la responsabilidad directa del Estado sin necesidad de probar previamente que el daño se produjo por culpa del funcionario o de la Administración. Estableció que la Administración sería responsable por todos los daños que causara su funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero y la obligación de reparar todo daño causado a los derechos subjetivos ajenos por faltas de sus servidores cometidas durante el desempeño de los deberes del cargo o con ocasión del mismo.
A partir de la LGAP, Costa Rica adopta el sistema de responsabilidad objetiva de la Administración Pública, por ello, no es necesaria la existencia -y, por ende, su demostración-, del dolo o la culpa o, en general, una falta subjetiva imputable a los servidores o funcionarios públicos para que surja el deber de resarcir los daños y perjuicios causados por su funcionamiento, estableciendo además, en forma taxativa, las causas eximentes de esa responsabilidad, correspondiéndole a la Administración acreditar su existencia.
Con ello se procura, esencialmente, la reparación indemnizatoria a quien ha sufrido una lesión atribuible a la organización pública como centro de autoridad. Este criterio finalista supone, a su vez, un giro en el eje central de la responsabilidad misma, pues abandona el análisis –y calificación- de la conducta del sujeto productor del daño para concentrarse en la posición de la víctima que, menguada en su situación jurídica, queda eximida en la comprobación de cualquier parámetro subjetivo del agente público actuante, al no tener el deber de soportar el daño.
2. La jurisprudencia de la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia
Ya en 1990, en una histórica resolución, la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia examinó cuidadosamente la evolución e independencia del régimen de la responsabilidad civil extracontractual de la Administración Pública en nuestro país, explicando como se fue separando lentamente de las reflexiones civilistas dando lugar a la construcción de la teoría de las faltas de y del servicio.
“ … Se estableció que existía falta de servicio si al cumplirse la función se causaba un daño. Ello aún cuando el funcionario ejerciera su labor como tal, si al hacerlo, actuó con negligencia, o incurriendo en omisiones, o errores vinculados al servicio, o cuando no se cumplía la función debiendo realizarse, o se efectuaba en forma tardía. Quedó establecida además, la falta del funcionario o falta personal, que es aquélla en que se incurre cuando éste se extralimita en sus atribuciones. Luego se aceptó que ambas faltas podían coexistir, y aunque diferentes, podían concurrir a la producción de un daño si la falta personal estaba ligada a la ejecución de un servicio público. Por último, se arriba a la última etapa de la evolución para reconocer la responsabilidad de la Administración por razón del simple funcionamiento del servicio, sin necesidad de probar la culpa del funcionario encargado de su prestación ...” Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia. 263 de las 15:30 hrs. del 22 de agosto de 1990. (el subrayado es de la propia sentencia.)
En todo caso, el carácter objetivo de la responsabilidad civil extra-contractual de la Administración, fue definida con claridad en la sentencia de la misma Sala, N° 132 de las 15, 00 hrs. del 14 de agosto de 1991, en la que dijo:
" VI. Nuestra Ley General de la Administración Pública Nº 6227 de 2 de mayo de 1978, vigente desde el 26 de abril de 1979, conforme lo señala la sentencia de esta Sala Nº 81 del año 1984, al resolver la polémica sobre su vigencia, en el Título Sétimo del Libro Primero recogió los principios más modernos, fundados en la doctrina y jurisprudencia más autorizada, sobre la responsabilidad extracontractual de la Administración, para establecer así la responsabilidad directa del Estado sin necesidad de probar previamente que el daño se produjo por culpa del funcionario o de la Administración , exigiendo para la procedencia de la indemnización que el daño sufrido sea efectivo, evaluable e individualizable en relación con una persona o grupo -artículo 196-. Estableció que la Administración sería responsable por todos los daños que causara su funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero -artículo 190-; y la obligación de reparar todo daño causado a los derechos subjetivos ajenos por faltas de sus servidores cometidas durante el desempeño de los deberes del cargo o con ocasión del mismo, utilizando las oportunidades o medios que ofrece, aún cuando sea para fines o actividades o actos extraños a dicha misión -artículo 191-...". (Lo subrayado no es del original). En este mismo sentido, pueden consultarse, entre muchas otras, las sentencias de esta Sala números 138 de las 15:05 hrs. del 23 de agosto; 192 de las 14:15 hrs. del 6 de noviembre, ambas de 1991; 48 de las 14:10 hrs. del 29 de mayo de 1996 y 55 de las 14:30 hrs. del 4 de julio de 1997.) A la luz de lo dispuesto en dichos precedentes, y como bien lo dispuso del A-quo, nuestro ordenamiento jurídico, a partir de la Ley General de la Administración Pública, adopta el sistema de responsabilidad objetiva de la Administración Pública. Por ello, no es necesaria la existencia -y, por ende, su demostración-, del dolo o la culpa o, en general, una falta subjetiva imputable a los servidores o funcionarios públicos para que surja el deber de resarcir los daños y perjuicios causados por su funcionamiento. Además establece, en forma taxativa, como causas eximentes de esa responsabilidad, la fuerza mayor, la culpa de la víctima y el hecho de un tercero, correspondiéndole a la Administración acreditar su existencia, lo cual no sucedió en el sub-júdice. (sentencia de SALA PRIMERA DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. 025-F-99, a las catorce horas quince minutos del veintidós de enero de mil novecientos noventa y nueve). (En igual sentido puede verse las sentencias de esta misma Sala N°. 589-F-99 de 14:20 horas del 1º octubre de 1999 y N° 252-F-01, de las 16 horas 15 minutos del 28 de marzo del 2001 )..”
Más recientemente la Sala dijo:
“… La responsabilidad civil extracontractual de la Administración Pública, se enmarca, por tanto, dentro de un régimen objetivo, que engloba en su fundamento tanto la teoría del riesgo, cuanto la teoría del equilibrio en la ecuación patrimonial. Con ello se procura esencialmente, la reparación indemnizatoria a quien ha sufrido una lesión atribuible a la organización pública como centro de autoridad. Este criterio finalista produce a su vez, una transformación plena en el eje central de la responsabilidad misma, pues abandona la observación analítica del sujeto productor del daño y la calificación de su conducta, para ubicarse en la posición de la víctima, que menguada en su situación jurídica, queda eximida en la comprobación de cualquier parámetro subjetivo del agente público actuante (salvo en lo que a su responsabilidad personal se refiere). Esto ocasiona, sin duda, un giro en el enfoque mismo de su fundamento, ya que habrá responsabilidad de la Administración siempre que su funcionamiento normal o anormal, cause un daño que la víctima no tenga el deber de soportar, ya sea patrimonial o extrapatrimonial, con independencia de su situación jurídica subjetiva y la titularidad o condición de poder que ostente, cumpliendo claro está, con el presupuesto imprescindible del nexo causal. A partir de allí, es patente la reversión de los componentes y los efectos del instituto en pleno. Tanto los presupuestos esenciales como la carga de la prueba, adquieren por ejemplo un nuevo matiz, que libera al afectado no solo de amarras sustanciales sino también procesales, y coloca a la Administración en la obligada descarga frente a los cargos y hechos que se le imputan…” (Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia. Nº 000584-F-2005 de las 10,40 hrs. del 11 de agosto del 2005. )
En esa misma sentencia la Sala se refirió al fundamento constitucional de la responsabilidad objetiva, apoyándose en la sentencia de la Sala Constitucional. N° 5207-2004, de las 14,55 horas del 18 de mayo del 2004.
A. La responsabilidad por funcionamiento normal y anormal de la Administración
1. La normativa aplicable
Artículo 191. La administración deberá reparar todo daño causado a los derechos subjetivos ajenos por faltas de su servidores cometidas durante el desempeño de los deberes del cargo o con ocasión del mismo, utilizando las oportunidades o medios que ofrece, aún cuando sea para fines o actividades o actos extraños a dicha misión.
Artículo 194. 1. La Administración será responsable por sus actos lícitos y por su funcionamiento normal cuando los mismos causen daño a los derechos del administrado en forma especial, por la pequeña cantidad de afectados o por la intensidad excepcional de la lesión…
Como bien han dicho nuestros magistrados, la calificación de normal o anormal, apunta, ante todo, a la conducta material de la Administración, representada, entre otras, por la actividad prestacional que se atribuye al Estado en la procuración del bienestar general. Así, la anormalidad atiende a aquellas conductas administrativas que, en sí mismas, se apartan de la buena administración (conforme al concepto utilizado por la propia Ley General en el artículo 102 inciso d., que entre otras cosas incluye la eficacia y la eficiencia) o de la organización, de las reglas técnicas o de la pericia y el prudente quehacer en el despliegue de sus actuaciones, con efecto lesivo para la persona. Esto permite señalar que la anormalidad puede manifestarse a través de un mal funciona-miento, un funcionamiento tardío, o una ausencia total de funcionamiento.
Inclusive, la doctrina, y nuestra jurisprudencia admite lo que llama “funcionamiento anormal por resultado” denominando así a aquel funcionamiento que, siendo debido o conforme con las reglas, produce un resultado dañoso pues, en tal caso, lo que opera es una responsabilidad por funcionamiento normal con efecto o resultado lesivo, indemnizable, siempre que la víctima no tenga el deber de soportar la lesión.
2. La jurisprudencia de la Sala Primera de la Corte
La Sala Primera, en la ya mencionada sentencia Nº 000584-F-2005, también incursionó en los llamados parámetros de imputación legal y en el concepto de funcionamiento normal y anormal de la Administración.
“… De esta manera, el numeral 190 de nuestra Ley General de la Administración Pública refiere a “funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal”, de donde la legitimidad o su antítesis, hace referencia básicamente a las conductas jurídicas de la Administración, mientras que lo normal o anormal, apunta, ante todo (pero no en exclusiva), a la conducta material de la Administración, representada entre otras, por la actividad prestacional que se atribuye al Estado como parte de la categoría social que también se le asigna en procura del bienestar general del colectivo. Nótese como el artículo 194 de la indicada ley, hace referencia a los “actos lícitos”, bajo la concepción de actividad jurídica, distinguiéndolos en la misma norma, de lo que califica como “funcionamiento normal”, entendido como actividad material. De esta manera, la anormalidad atiende a aquellas conductas administrativas, que en sí mismas, se apartan de la buena administración (conforme al concepto utilizado por la propia Ley General en el artículo 102 inciso d., que entre otras cosas incluye la eficacia y la eficiencia) o de la organización, de las reglas técnicas o de la pericia y el prudente quehacer en el despliegue de sus actuaciones, con efecto lesivo para la persona. Esto permite señalar que la anormalidad puede manifestarse a través de un mal funcionamiento; un funcionamiento tardío, o una ausencia total de funcionamiento. Anormalidad e ilicitud, no deben por tanto adoptarse como conceptos equivalentes, ni siquiera en lo que corresponde a la hipótesis de aquel funcionamiento que siendo debido o conforme con las reglas antedichas, produce un resultado dañoso (denominado por algún sector doctrinal como “funcionamiento anormal por resultado”), pues en tal caso, lo que opera es una responsabilidad por funcionamiento normal con efecto o resultado lesivo, indemnizable, claro está, siempre que se cubran los requisitos preestablecidos expresamente por el propio Ordenamiento Jurídico (véase el mismo artículo 194 de la Ley General de la Administración Pública). Tampoco debe confundirse esta “anormalidad” del funcionamiento y la “ ilegitimidad ” de éste, con la antijuricidad genérica y de base, imprescindible en toda reparación civil. En efecto, la responsabilidad civil nace de la antijuricidad, que a su vez se constituye en su fundamento (derivado algunas veces de una norma positiva, mientras que en otras, del principio básico traducido en el deber de no dañar a otro), y que para esta materia particular se concreta en la inexistencia de ese deber para soportar el daño. Siempre que la víctima no tenga ese deber de soportar la lesión, se convierte en antijurídica, por menoscabo a un tercero a contrapelo del ordenamiento. De no existir ésta, no cabe reparación. Resulta de esta forma incluso en la responsabilidad por conducta lícita, en la que pese a la juricidad plena de la conducta adoptada, se produce una lesión que por no ser de obligado soporte, es antijurídica en su base, conforme a lo que va dicho. Así las cosas, si no existe el deber de sobrellevar la lesión (entendida como la consecuencia final ablativa de la conducta pública), es porque la Administración debía evitarla, o, en caso contrario y bajo ciertas circunstancias (requisitos del artículo 194 de la Ley General de la Administración Pública) asumir las consecuencias reparadoras de aquella que no pudo impedir. Se produce entonces, el incumpliendo al deber de indemnidad patrimonial de la persona, y en ese tanto, habrá que reputar la lesión a la esfera jurídica de la víctima como antijurídica, y por ende, de obligada reparación. De esta manera, puede afirmarse que sólo es indemnizable la lesión que confrontada con la globalidad del Ordenamiento, pueda reputarse como antijurídica en su base, pues lo contrario sería afirmar la compensación por acción dañosa frente a un menoscabo que el Ordenamiento no reprocha y que, por el contrario, tolera y conciente como normal y justificado. Debe reiterarse entonces, que para la existencia en Derecho de una reparación debida, ha de existir antijuricidad antecedente y de base, lo que en modo alguno apunta a la naturaleza (legítima o ilegítima) de la conducta desplegada por el agente productor del daño, ni por el resultado que produce dicha acción u omisión. En efecto, aún en los supuestos de funcionamiento legítimo y normal, en los que no existe ilicitud en el comportamiento, se produce una consecuencia dañosa, que con determinadas características (intensidad excepcional o pequeña proporción de afectados), se reputa como de obligada reparación, lo cual dice de su antijuricidad, tanto así, que con la lesión misma surge la obligación civil y su consecuente derecho de accionar. Se puede sostener entonces, que la antijuricidad de base, a la que se hace referencia como sustrato y presupuesto global e imprescindible para la responsabilidad, es cosa distinta e independiente del parámetro de imputación utilizada por el Sistema Jurídico, pues aún en el evento de un régimen objetivo (que excluya los elementos subjetivos de la culpa y dolo, para dar paso a una simple transferencia económica dirigida a restaurar el desequilibrio producido en la igualdad de las cargas públicas), hay antijuricidad, en la medida en que la norma declara la obligación existente bajo el presupuesto implícito de una lesión contraria a Derecho, que no debe ser soportada por la víctima. Esa reiterada antijuricidad estará siempre presente en el daño indemnizable, bien sea por funcionamiento normal o anormal, legítimo o ilegítimo…”
Más adelante se refiere, específicamente a las conductas omisivas, entendiendo que ellas se producen cuando, existiendo para el ente público una obligación impuesta por el ordenamiento jurídico, éste no despliega la debida actividad fáctica o jurídica que lleve a buen término la función otorgada, con detrimento de los derechos o intereses de los sujetos pasivos.
“… Se trata de esa “culpa in ommittendo” en la que se incumple por inacción el deber funcional de actuar. De más está decir, que la indolencia administrativa puede producir (y de hecho produce) más graves lesiones que la propia actuación limitativa del órgano o ente público. De ahí que, ha de afirmarse de manera contundente (con fundamento y de acuerdo con lo dicho en considerandos anteriores) que la Administración Pública también es responsable por los daños y perjuicios ocasionados con su inactividad administrativa. Esa pasividad frente al cumplimiento de obligaciones preexistentes se enmarca, para efectos de la responsabilidad civil extracontractual, como funcionamiento anormal de la Administración (en tanto se corresponda con una actividad material debida) y con una conducta ilegítima, que para este caso puede ser concurrente, en la medida en que el incumplimiento de lo debido no sólo atenta contra las reglas de buena administración, sino que infringe la juricidad en tanto incumple las potestades administrativas funcionales que dimanan del propio Ordenamiento Jurídico…”
B. Específicamente, sobre la responsabilidad de la Administración por los servicios médicos públicos
1. La normativa aplicable
Como hemos adelantado, en un sistema de responsabilidad objetiva, como la del artículo 190 LGAP, la Administración es responsable frente a un particular que haya sufrido una lesión que no tiene el deber de soportar y que haya sido provocada por un funcionamiento público. Para este criterio de imputación no se requiere el análisis de la culpabilidad de quien causa la lesión. Ese tipo de consideraciones se tornan intrascendentes, por cuanto entran en juego otros aspectos. Lo indispensable es que exista un nexo causal entre la conducta o situación que motiva el daño y el que sufre la víctima, ligamen que se rompe en caso de mediar alguna eximente a saber: fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero. No hay razón por la cual el sistema de responsabilidad por daño causado en la prestación de servicios sanitarios públicos puede escapar a estas normas.
Es frecuente, en casos de daños sufridos en la prestación de servicios médicos públicos, que la Administración pretenda eximirse de su responsabilidad, acudiendo al argumento de que, en situaciones como estas, opera una eximente de responsabilidad por fuerza mayor, al darse una situación, imprevisible e inevitable, llamada iatrogenia. En realidad –como bien lo ha dicho la Sala- la iatrogenia consiste en toda alteración del estado del paciente producida por el médico o por los servicios médicos; en dicho concepto se incluyen tanto los efectos positivos como los negativos. La acción iatrogénica puede acarrear la responsabilidad del médico y/o de la institución que presta el servicio que ha generado, con su intervención con intención terapéutica, una nueva situación patológica.
La Sala Primera, nos ha explicado claramente, la distinción entre iatrogenia positiva y negativa –y, dentro de ella la iatrogenia negativa innecesaria- que no debe confundirse con la mala praxis. En nuestro caso, sostengo que el daño que he sufrido se debe a distintas conductas de funcionarios del servicio público de salud que podrían calificarse de una u otra manera –actividad profesional por debajo de los estándares de la buena práctica exigida, omisiones del médico, daños ocasionado no previstos pero previsibles, diagnósticos incorrectos, actividad terapéutica inidonea, irrespeto de la “Lex Artis”, violación del deber de información, transgresión de normas deontológicas, etc... -.
Todo esto, que podría eventualmente discutirse y probarse, no tiene aquí ninguna importancia ya que lo que aquí se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y no la responsabilidad de determinadas personas. Siendo así, existe una relación de causalidad adecuada entre el servicio médico que se prestó y el daño reclamado, que se enmarca dentro de lo establecido en los artículos 190 y 194 de la Ley General de la Administración Pública, pues se trata de lesiones a derechos subjetivos derivadas de un funcionamiento anormal o normal de la Administración que reviste un carácter excepcional por su intensidad. Ante ello, cualquier argumento sobre la inexistencia de nexo causal, específicamente por concurrir la eximente de fuerza mayor, al darse una situación imprevisible, irresistible e inevitable, resulta inadmisible.
2. La jurisprudencia de la Sala Primera
En una reciente sentencia –Nº 000875-2007 de las 8,00 hrs. del 14 de diciembre del 2007- la Sala expresó:
“… IV. Dentro de la dinámica del sistema de responsabilidad preeminentemente objetiva de la Administración, el Estado es responsable frente a un particular que haya sufrido una lesión antijurídica que no tiene el deber de soportar y que haya sido provocada por un funcionamiento público. El ámbito de cobertura de los postulados que lo integran, incluye, además de las lesiones de naturaleza material, las de carácter extrapatrimonial. Este tipo de responsabilidad se sustenta en el daño propiamente, y no en otros elementos, como el dolo o la culpa. Lo anterior encuentra sustento en el artículo 41 de la Constitución Política, que en lo que interesa, señala: “Ocurriendo a las Leyes, todos han de encontrar reparación para las injurias o daños que hayan recibido en su persona, propiedad o intereses morales.”. Así como en el canon 197 de la Ley General de la Administración Pública, según el cual: “Cabrá responsabilidad por el daño de bienes puramente morales, lo mismo que por el padecimiento moral y el dolor físico causados por la muerte o por la lesión proferida, respectivamente.” Para este criterio de imputación no se requiere que el análisis de la conducta verse en si fue con dolo o culpa de quien causa la lesión. Ese tipo de consideraciones se tornan intrascendentes, por cuanto entran en juego otros aspectos. Es indispensable que exista un nexo causal entre la conducta o situación que motiva el daño y el que sufre la víctima, ligamen que se rompe en caso de mediar alguna eximente a saber: fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero. Este principio surge independientemente de la responsabilidad frente al administrado, que puedan asumir sus funcionarios o agentes. El numeral 190 de la Ley General de Administración Pública, establece: “1) La Administración responderá por todos los daños que cause su funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero. 2) La Administración será responsable de conformidad con este artículo, aún cuando no pueda serlo en virtud de las secciones siguientes de este Capítulo, pero la responsabilidad por acto lícito o funcionamiento normal, se dará únicamente según los términos de la Sección Tercera siguiente.” Los parámetros de imputación son objetivos (funcionamiento normal o anormal, lícito o ilícito) y la acreditación del nexo de causal, sólo puede extinguirse por las eximentes expresadas en la norma, sin que ello riña con la posibilidad de que, a lo interno, la propia Administración determine la responsabilidad de sus agentes, en donde las reglas se rigen por el grado de participación y los conceptos de dolo o culpa grave. Por lo anterior, habrá responsabilidad de la Administración siempre que su funcionamiento normal o anormal, cause un daño que la víctima no tenga el deber de soportar, ya sea patrimonial o extrapatrimonial, con independencia de su situación jurídica subjetiva y la titularidad o condición de poder que ostente.
V. En primer término, alega la recurrente, quiebra del nexo causal entre el daño y la conducta administrativa, al operar una eximente de responsabilidad por fuerza mayor, llamada iatrogenia, el cual era imprevisible e inevitable. ..En todo caso, lo que aquí se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, y no la responsabilidad personal del citado galeno. Siendo así, existe una relación de causalidad adecuada entre el servicio médico que se prestó y el daño reclamado, que se enmarca dentro de lo establecido en los artículos 190 y 194 de la Ley General de la Administración Pública, pues una lesión derivada de un funcionamiento normal de la Administración, que reviste un carácter excepcional por su intensidad.” … Ante ello, decae el argumento de la recurrente de que no existe nexo causal, específicamente por concurrir la eximente de fuerza mayor, al darse una situación imprevisible, irresistible e inevitable, que denomina, iatrogenia.
VI. Este último concepto, proviene del griego “iatros”: médico, y “genia”: originado o causado por. Desde el punto de vista de la normativa legal vigente, no existe una definición precisa, por lo que la remisión debe hacerse de forma genérica. Así en resolución de esta Sala no. 23 de las 14 horas 40 minutos del 21 de abril de 1993, se intentó un primer acercamiento sobre su definición y características, sin embargo, convienen hacer un replanteamiento sobre el tema. La iatrogenia consiste en toda alteración del estado del paciente producida por el médico. Patología producida por su intervención, por lo que, ninguno estaría libre de producirla. En ella se incluyen tanto los efectos positivos como los negativos. La acción iatrogénica puede acarrear su responsabilidad y/o de la institución que presta el servicio, sea pública o privada. Es cuando el médico ha generado, no un hecho nuevo cualquiera, banal e intrascendente, sino que ha creado, con una intervención con pretensión terapéutica, una nueva situación patológica. También puede ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psicólogos o psiquiatras, farmacéuticos, enfermeras, dentistas, aunque también ser provocada por las medicinas alternativas. La propia predisposición, constitución o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden directamente desencadenarla. Aún en las condiciones ideales en que pueda efectuarse cualquier acto médico puede existir iatrogenia, desde el momento que la medicina no es una ciencia exacta. Sus formas son variadas en su eventualidad y circunstancias, por lo que, como se dijo, se puede clasificar en dos tipos: positiva y negativa. En el primer caso, las alteraciones producidas en el estado del paciente son inocuas. En el otro, el estado del paciente sufre algún daño por la acción médica, que puede ser necesaria o innecesaria. En aquella, el médico tiene pleno conocimiento del riesgo de daño, es un riesgo esperado, previsto, que no produce sorpresa y el especialista lo reconoce como un riesgo propio a favor del paciente. En su decisión se ha ponderado el cociente beneficio/daño, es decir, el riesgo de producir una lesión para alcanzar un resultado conveniente para el paciente. Se evalúa la conveniencia de usar recursos que, por una parte, tendrán efectos benéficos pero por otra causarán efectos indeseables aunque inevitables para evitar un mal mayor. En ningún momento ha existido descuido, equívoco o ignorancia. La potencialidad de generar un menoscabo es inherente a la práctica de la medicina. Por ejemplo, la extirpación radical de un tumor maligno puede salvar la vida del enfermo pero a su vez producir mutilación o discapacidad. Esta duplicidad de efectos se regula bajo el “principio del doble efecto”. Según este principio es lícito realizar una acción en la que el efecto positivo tiene que ser proporcionado, es decir, el resultado final debe superar el mal accidental inevitable. En la iatrogenia negativa innecesaria, (comúnmente llamada solo “iatrogenia”), se da un daño, pese a que el médico adoptó todas las previsiones del caso: aplicó el deber general de prudencia y diligencia. Empleó, de manera correcta, conforme a las condiciones de modo, tiempo y lugar, su ciencia, arte, oficio y experiencia; pero la particular situación del enfermo -ya sea su sistema inmunológico, su forma de reaccionar, las particularidades anatómicas o fisiológicas diferentes a lo usual, o cualquier factor desconocido pero evidentemente existente-, causa una patología lesiva o dañina, imprevista e imprevisible. No deben confundirse los anteriores conceptos, con la mala práctica (mal praxis), que es el detrimento producido por una conducta negligente, imprudente o con impericia. Es la actividad profesional que se realiza por debajo de los estándares de la buena práctica exigida. Es la omisión del médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con el paciente, y que causa un perjuicio. La mal praxis, es el daño ocasionado que el médico no previó, no anticipó y que, sin embargo, era previsible. Por último, es importante entender que, el acto médico, comprende toda acción o disposición que realiza en el ejercicio de su profesión, entendiéndose como tal, los de diagnóstico, terapéutica, entre otros, en la atención integral del paciente, así como los que se deriven directamente de éstos. Es un acto complejo que implica conocimiento científico, para saber el fin que se quiere lograr y las posibles consecuencias. La actuación de los médicos se contrae a una obligación de medios y no por resultados, que se sabe, pueden ser negativos, aún poniendo toda la ciencia disponible, pericia, dedicación o diligencia. Debe regirse por la “Lex Artis”, que consiste en una actividad encuadrada en las pautas y reglas que natural y armoniosamente derivan del estado del conocimiento técnico - científico actual, integrando también normas de la deontología. Su invocación supone una referencia no sólo a normas de carácter profesional, sino también a criterios éticos. La obligación médica es poner todos los conocimientos a la orden del paciente a los efectos de mejorar su salud (obligación de medios) y cuando son insuficientes, deben realizarse interconsultas, trabajando interdisciplinariamente a efectos de buscar lo adecuado para su beneficio, pero no puede asegurársele, la cura total (obligación de resultados). En este sentido, rige el principio de que el paciente ingresa al centro hospitalario para curarse, no para enfermarse más.
VII. De conformidad con lo expuesto, y partiendo del anterior esquema, si bien la lesión producida en la pierna izquierda del señor … era imprevisible e inevitable, lo que descarta en tesis de principio una mal praxis, no puede ignorarse que se produjo como consecuencia directa de la prestación del servicio médico (Caja Costarricense de Seguro Social). Así, a pesar de que lo sucedido se ubique dentro de la denominada iatrogenia negativa innecesaria, no se debió a un hecho extraño o exterior -fuerza mayor-. Lo que no se puede anticipar, por ser desconocido o inconocible (sic), no se puede evitar. De tal forma que, del cuadro fáctico no se infiere que se constituya una causal eximente de responsabilidad, según lo dispuesto por el numeral 190, párrafo primero, de la Ley General de la Administración Pública. En ese orden de ideas, el Tribunal apreció de forma correcta las pruebas allegadas al expediente y aplicó adecuadamente la normativa citada, descartándose la causa de exención alegada.
VIII. .. En consecuencia, la censura referida a ese punto, deberá también rechazarse. A mayor abundamiento, en el considerando VI de la resolución recurrida, quedó claro que, “En todo caso, lo que aquí se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, y no la responsabilidad personal del citado galeno.” Precisión que se ajusta a la controversia bajo examen, tal y como se ha expuesto en este fallo. No teniendo ninguna utilidad intentar achacarle conductas reprochables de manera personal al médico tratante, cuando la responsabilidad solicitada en la pretensión, es de tipo objetivo, atribuible a la Administración Pública..”
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